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肩の痛み監修:
東邦大学医学部整形外科学講座教授 池上 博泰 先生
監修:
東邦大学医学部整形外科学講座
教授 池上 博泰 先生

頚椎症に伴う神経障害性疼痛

肩の痛みとは

肩の痛みは、肩関節疾患のある患者さんの訴えとして最も多い症状です。
肩の痛みについては、「いつから、どのような誘因で、どこが痛くなったか」、「どのような動作で痛みがひどくなり、どのような動作で痛みが和らぐのか」、「安静時の痛み、寝ている間の痛み(夜間痛)はあるか」など、詳しく聞いた上で診察や検査が行われ、痛みの原因となっている疾患の診断が進められます。

原因

肩の痛みをもたらす疾患には様々なものがありますが、代表的なものとして、「肩関節周囲炎(五十肩)」、「肩蜂下(けんぽうか)インピンジメント症候群」、腱板断裂(けんばんだんれつ)」などがあります。

肩関節周囲炎

50~60歳代によくみられる、いわゆる「五十肩」のことですが、ときに英語圏で使われるfrozen shoulderに対する訳語としての「凍結肩」、あるいは「癒着性関節包炎(ゆちゃくせいかんせつほうえん)」とも呼ばれます。
肩関節周囲炎は、特に誘因なく肩の痛みが現れ、腕を上げられないなどの可動域制限をともないます。

肩蜂下インピンジメント症候群

肩関節の構造イメージ
図.肩関節の構造

肩甲骨の先端部にある肩峰と腱板の間には、クッションの役割を果たす肩峰下滑液包があります(図)。しかし、頻繁な繰り返し動作で腱板や肩峰下滑液包が炎症を起こすことなどにより、肩の痛みを生じます。

腱板断裂

腱板を構成する筋イメージ
図.腱板を構成する筋(上方から見た図)

4つの筋(棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋)の腱から構成される腱板(図)が断裂することにより、痛みに加えて、断裂した筋の筋力低下を生じます。
腱板断裂は中高年以降に多く、加齢にともなって発症するほか、喫煙、外傷、スポーツなどの様々な要因によって発症します。

症状

それぞれの肩関節の疾患では、痛みをはじめ様々な症状や所見がみられます。

肩関節周囲炎

典型的な肩関節周囲炎は3つの病期(炎症期、拘縮期、回復期)を経て、1~4年くらいの経過で治癒します。

  • ①炎症期
    初発症状として痛みが現れ、動作時痛のため自分の力で肩を動かすこと(自動運動)が制限されます。それとともに安静時痛、夜間痛も生じ、肩関節の可動域が制限された状態(拘縮)が徐々に進行します。
  • ②拘縮期
    拘縮が中心となり、あらゆる方向に肩関節の可動域の制限がみられますが、痛みは軽快していきます。
  • ③回復期
    拘縮が徐々にとれて、肩関節の可動域が改善していきます。

肩蜂下インピンジメント症候群

動作時、特に肩関節から上腕・前腕(上肢)を上げたり下げたりする途中で痛みを生じるのが特徴的です。一般に、上肢を上げる時には90度以上、下げる時には90度以下の角度の範囲で痛みを生じることが多いとされています。
また、肩甲骨を押さえながら内向きにした上肢を挙げた時や(図a)、90度挙げた上肢を内向きに動かした時に痛みが引き起こされる(図b)「インピンジメント徴候」がみられます。

インピンジメント徴候
図.インピンジメント徴候

腱板断裂

症状をともなわない腱板断裂もありますが、症状をともなう場合には痛みが最も多く、動作時痛、安静時痛、夜間痛が多く認められます。また、断裂した腱に相当する筋肉の働きが低下するため、筋力の低下もみられます。

治療法

肩関節の疾患に対する治療法は、個々の患者さんの年齢、職業、生活環境などの背景因子や患者さんご自身の希望を十分に考慮した上で選択されます。

肩関節周囲炎

保存療法
痛みが強い時期(炎症期)
三角巾を使った上肢の安静(図)と消炎鎮痛薬の内服、関節機能改善剤の肩甲骨下滑液包内、関節腔内注入などが行われます。また、関節腔内に局所麻酔薬などを注入して、癒着・閉塞した関節包を開大したり破裂させる手技も有効であるとされています。
装具療法
図.アームスリング
装具療法
図.可動域訓練の例
痛みが軽減し、可動域制限が主体の時期(拘縮期)

リハビリテーションを中心に関節可動域の訓練(図)を行います。

a. 前かがみの姿勢で腕の力を抜いて体幹を揺り動かし、腕を振り子のように前後・左右、円を描くように動かす。
b.背部で患部側の手首を反対側の手でつかみ、脊柱に沿って引き上げる。
c.仰向けになり、患部側の手首を反対側の手でつかみ、頭上に伸ばす。

手術療法

難治例に対しては、全身麻酔下で徒手整復術や鏡視下関節包切離術などが行われます。

肩蜂下インピンジメント症候群

薬物療法
図.肩峰下滑液包内注射
保存療法

「インピンジメント徴候」を生じる原因である関節包や筋腱のタイトネスを解消するためのストレッチングと上腕骨頭の上方化を防ぐためのインナーマッスルの筋力増強訓練を行う運動療法が行われます。
痛みが強い例や運動療法が無効な例では、肩峰下滑液包内に副腎皮質ステロイドを注入します(図)。

手術療法

副腎皮質ステロイドの肩峰下滑液包内注入を数回繰り返しても症状が続く場合は、関節鏡視下に関節包の切離や肩峰下除圧術が行われます。

腱板断裂

保存療法

加齢による腱の変性にともなう中高年の腱板断裂には、まず保存療法が行われます。
・薬物療法:非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の内服・外用、副腎皮質ステロイドや関節機能改善剤の関節内注入
・理学療法:温熱、ストレッチ、可動域訓練、筋力強化、など

手術療法

若年者における外傷性断裂やスポーツによる断裂に対しては、肩峰下除圧術と腱板修復術が行われます。

予防・改善のために

薬物療法
図.肩の体操
肩周辺の症状「肩こり」の場合
  • 同じ姿勢を長く続けない。
  • 蒸しタオルなどで肩を温めて筋肉の血行を良くし疲労をとる。
  • 適度な運動や体操(図)をする。
  • 入浴し身体を温め、リラックスする。
総監修:
総合東京病院 ペイン緩和センター長 小川 節郎 先生